Il diabete mellito gestazionale e gli effetti della metformina a breve termine

Laura Rinaldi ~ Laureanda in Medicina e Chirurgia  
Pubblicazione – ANNO 4 N. 31 GENNAIO 2021 – ISSN: 2612/4947

Per diabete mellito gestazionale (GDM) si intende un’intolleranza al glucosio di entità variabile che compare o viene diagnosticata per la prima volta in gravidanza e che generalmente tende a risolversi non molto tempo dopo il parto. L’incidenza del GDM ha registrato un progressivo incremento negli ultimi anni a causa della sempre più frequente condizione di insulino-resistenza obesità correlata, presentandosi in una percentuale che varia dal 2 al 14 %, a seconda della popolazione studiata e delle tecniche diagnostiche utilizzate. Il diabete mellito gestazionale si associa ad una varietà di complicanze, sia per la madre che per il feto, durante la gravidanza, al momento del parto e a lungo termine [1][2]. Per la gestante, il GDM è un significativo fattore predisponente il successivo sviluppo di diabete mellito di tipo 2, con un incremento del rischio di almeno 7 volte [3]. Tra gli altri effetti del diabete in gravidanza sono inclusi preeclampsia, ipertensione gestazionale, macrosomia fetale, infezioni micotiche ricorrenti e/o infezioni del tratto urinario (spesso favorenti la rottura precoce delle membrane e parto pretermine) e morte endouterina del feto.

Lo screening del GDM si esegue mediante un test da carico orale con 75 g di glucosio (OGTT) con valori soglia per la diagnosi di 92 mg/dl per la glicemia a digiuno, di 180 mg/dl per la glicemia dopo un’ora e di 153 mg/dl dopo 2 ore dalla somministrazione del glucosio. È sufficiente un solo valore alterato per porre diagnosi di GDM. In Italia si pratica uno screening basato sui fattori di rischio (screening selettivo). A 24-28 settimane sarà offerto un OGTT da 75g alle donne con almeno un fattore di rischio tra età > 35 anni, BMI >25 kg/m2, macrosomia fetale in una gravidanza precedente (anche se con determinazione normale a 16-18 settimane), diabete gestazionale in una gravidanza precedente e anamnesi familiare di diabete di tipo 2. Un test di screening anticipato è offerto, invece, a 16-18 settimane alle donne a rischio elevato, per la presenza di almeno un fattore tra obesità pre-gravidica, pregresso GDM e valori di glicemia plasmatica a digiuno compresi tra 100-125 mg/dl, da ripetere, se negativo, a 24-28 settimane. 

Una volta ottenuta la diagnosi, il trattamento inizia con la terapia nutrizionale, l’attività fisica e il controllo del peso rispetto al peso pre-gravidico. È inoltre consigliato il controllo glicemico quotidiano, mediante automonitoraggio, la cui attendibilità è confermata attraverso il dosaggio complementare dell’emoglobina glicata (HbA1c). Qualora queste misure si rivelassero inefficaci all’ottenimento di un controllo glicemico appropriato, va considerata l’ipotesi di instaurare una terapia medica. L’insulina è il farmaco di scelta, in quanto non in grado di attraversare la placenta. Tuttavia, dati aggiornati circa l’efficacia e la sicurezza dell’utilizzo di metformina in gravidanza, ne stanno incoraggiando l’impiego. La metformina, comparata con l’insulina, sembra agire riducendo l’aumento di peso gravidico nelle donne con diabete gestazionale. È stato condotto uno studio reclutando un campione di donne con due o più valori glicemici patologici osservati 2 ore dopo la somministrazione di 75 g di glucosio (OGTT). Coloro che necessitavano di trattamento medico allo scopo di ottenere un adeguato controllo glicemico, sono state trattate con insulina o metformina, fino al momento del parto. Un terzo gruppo che, al contrario, non richiedeva alcun piano farmacologico, è stato trattato con la sola dieta. Parametri quali peso, valori all’OGTT ed emoglobina glicata sono poi stati valutati prima a 6-8 settimane e poi ad 1 anno postpartum. Si è concluso che il trattamento a breve termine con la metformina non influisce sul peso, sui valori dell’emoglobina glicata o su quelli glicemici all’OGTT, rispetto all’insulina e al trattamento dietetico. Inoltre, le donne con diabete mellito gestazionale che non richiedono terapia farmacologica hanno minori probabilità di sviluppare alterata tolleranza al glucosio o diabete nel postpartum. [4]

[1] HAPO Study Cooperative Research Group, Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, Trimble ER, Chaovarindr U, Coustan DR, Hadden DR, McCance DR, Hod M, McIntyre HD, Oats JJ, Persson B, Rogers MS, Sacks DA. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med. 2008 May 8;358(19):1991-2002. doi: 10.1056/NEJMoa0707943. PMID: 18463375.

[2] Reece EA. The fetal and maternal consequences of gestational diabetes mellitus. J Matern Fetal Neonatal Med. 2010 Mar;23(3):199-203. doi: 10.3109/14767050903550659. PMID: 20121460.

[3] Bellamy L, Casas JP, Hingorani AD, Williams D. Type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2009 May 23;373(9677):1773-9. doi: 10.1016/S0140-6736(09)60731-5. PMID: 19465232.

[4] Pellonperä O, Rönnemaa T, Ekblad U, Vahlberg T, Tertti K. The effects of metformin treatment of gestational diabetes on maternal weight and glucose tolerance postpartum–a prospective follow-up study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2016 Jan;95(1):79-87. doi: 10.1111/aogs.12788.