Espansione rapida palatale: terapia del deficit trasversale scheletrico del mascellare superiore

Dott. Claudio D’amico ~ Medico Odontoiatra & Dott.ssa Celeste Alboretti ~ Igienista Dentale
Pubblicazione – ANNO 4 N.39 OTTOBRE 2021 – ISSN: 2612/4947

I difetti trasversali NON sono necessariamente legati ad una particolare malocclusione scheletrica sagittale. Al contrario del pensiero comune, infatti, un mascellare stretto non è esclusivamente appannaggio di una 3° classe bensì è un reperto molto comune anche nelle 2° classi. Nelle 3° classi la discrepanza mascella/mandibola può essere anche dovuta ad un prognatismo mandibolare. il 90% dei trattamenti di tutte le malocclusioni iniziano con la correzione delle dimensioni trasversali dell’arcata. Quindi anche di fronte ad una discrepanza sia trasversale che sagittale si parte sempre dalla prima.

Raramente abbiamo dei quadri evidenti di discrepanza trasversale, si tratta piuttosto di una impressione generale, in cui vediamo ad es. sorriso poco ampio, corridoi neri ecc che ci danno un aspetto di disarmonia dell’arcata. 

I pz affetti da discrepanze trasversali sono:

• respiratori orali; aumentare le dimensioni scheletriche del mascellare superiore aiuta a migliorare la respirazione nasale
• 2° classi; abbiamo sempre bisogno di espansione scheletrica per ottenere una dimensione della base ossea superiore adeguata all’avanzamento della mandibola, quindi ottenere armonia trasversale.
• 3° classi; di solito il mascellare è piccolo quindi è da espandere
• abitudini viziate; dito e ciuccio

La cefalometria per questi problemi trasversali è poco predicibile; sono invece molto utili i modelli e le foto. Solo in casi chirurgici di anomalie importanti e casi complicati abbiamo bisogno della CBCT.

DISCREPANZE TRASVERSALI SCHELETRICHE Vs DENTOALVEOLARI

Le dimensioni trasversali dell’arcata superiore sono date dalla somma delle dimensioni trasversali della base scheletrica e dell’inclinazione dentoalveolare dei settori latero-posteriori. Dovremmo distinguere le discrepanze trasversali scheletriche (base ossea effettivamente poco sviluppata trasversalmente) dalle discrepanze trasversali di origine dentoalveolare (base ossea delle dimensioni adeguate ma denti inclinati eccessivamente in senso palatale). Spesso le due cose sono sovrapposte e non sono ben distinguibili. In realtà non facciamo indagini strumentali per capire quale sia la causa (scheletrica, dentale o entrambi) perché per scoprirlo con certezza, sarebbe necessaria una CBCT che in termini di radioprotezione, soprattutto per i bambini, avrebbe un alto costo biologico. Un tempo si facevano teleradiografie in proiezione antero-posteriore ma risultavano poco precise. Le discrepanze trasversali si possono anche misurare clinicamente con la distanza tra la fossa del primo molare superiore di destra e quella del primo molare di sinistra. Ci sono poi delle tabelle che ci dicono quanto dovrebbe essere questa distanza.

Comunque clinicamente riusciamo a vedere quanto basta l’entità della componente dentale e quella scheletrica considerando che con i nostri trattamenti ci occupiamo contemporaneamente di entrambe, solo in rarissimi casi i trattamenti sono mirati unicamente alla espansione dentale e sono comunque casi in cui siamo costretti ad accettare compromessi.

È chiaro che se riuscissi a scindere la componente scheletrica dalla dentolaveolare, le discrepanze le dovrei trattare tramite una espansione specifica per l’una o l’altra. Ma ad esempio nei soggetti in cui la sutura palatina mediana è ancora stimolabile (non fusa) le apparecchiature applicate sui denti e mirate al trattamento solo dentale hanno effetti anche scheletrici proprio perché causano forze a livello della sutura. Viceversa le apparecchiature con effetto scheletrico hanno sempre un risultato anche dentale. Per questo la correzione delle due componenti va sempre di pari passo e alla fine le apparecchiature sono sempre le stesse. 

Non si fa tanta distinzione tranne che nell’adulto, infatti in questo caso è difficile avere un effetto scheletrico applicando un apparecchio sulla dentatura. L’effetto negli adulti è quasi sempre dentoalveolare anche con apparecchiature che dovrebbero avere esiti scheletrici.

Gli effetti scheletrici sono predicibili fino al picco puberale o poco più, meglio se al di sotto.

La terapia quindi è praticamente quasi sempre primariamente mirata ad intervenire sulla componente scheletrica, solo in rarissimi casi su quella dentale. 

Quando abbiamo un problema SOLO dentale, possiamo usare app. fissa multibrackets e app. palatali. La mandibola poi segue per esigenza funzionale l’espansione che abbiamo fatto fare al mascellare superiore, sia dal punto di vista dentoalveolare che talvolta anche da quello scheletrico. 

INDICAZIONI ALL’ESPANSIONE PALATALE

1. AFFOLLAMENTO ANTERIORE E OVERJET RIDOTTO

Devo trovare più spazio per risolvere l’affollamento. Qualora sia possibile è meglio espandere sia anteriormente che posteriormente, in modo tale da avere più spazio per la dentatura. Ad es in caso di:

• II classi con morsi profondi in cui gli incisivi superiori sono endoclinati. La mandibola è intrappolata dal “muro” degli incisivi superiori e quindi è retroposta, piccola e stretta. Per liberarla dobbiamo prima liberare l’arcata superiore. 
• III classe in cui il mascellare è più piccolo sia in senso trasversale che sagittale. Nelle III classi l’espansore serve per disarticolare il mascellare e coinvolgere tutte le suture circum-mascellari.

2. PALATO ALTO E STRETTO CON ENDOINCLINAZIONE DEI SETTORI POSTERIORI 

3. RESPIRATORI ORALI CONCLAMATI ANCHE IN ASSENZA DI CROSSBITE 

4. CROSS BITE (o anche in caso di rapporto testa-testa)

L’espansione palatale non è fatta solo quando è presente un crossbite, ma quando c’è, sia esso mono- o bi- laterale, il trattamento espansivo è obbligatorio. 

Il Morso Crociato può essere statico o dinamico:

• Statico: si ha spesso nel bilaterale. Il pz apre e chiude nella medesima posizione senza essere condizionato da precontatti. Questi casi sono più rari e sono dati o da grave ipoplasia del mascellare o da marcata endoclinazione dei denti.

• Dinamico: soprattutto nelle monolaterali perché è legato ad una laterodeviazione della mandibola. 

Un morso crociato monolaterale con linee mediane non centrate è spesso un morso crociato dinamico, perchè il palato è contratto in modo simmetrico ma il bambino in chiusura, deglutizione o masticazione, sposta la mandibola verso un lato così da assicurarsi un’intercuspidazione efficace almeno da una parte. Quando vediamo una situazione del genere la prima cosa da fare è manipolare il mento cercando di far coincidere le linee mediane così da verificare se è realmente un morso crociato statico o dinamico.

Quando le linee mediane sono centrate oppure il cross bite è solo su pochi denti allora il problema è dentale. Ad esempio ci sono bambini che presentano morso crociato mono- o bi- laterale, senza deviazioni mandibolari, né della linea mediana e con arcate normoconformate senza problemi scheletrici trasversali e sagittali. Ciò è dovuto al fatto che questi bambini per molte ore appoggiano la testa, a livello dello zigomo, alla mano o al braccio ed essendo soggetti in crescita in cui le forze esterne giocano un ruolo fondamentale ciò provoca un’endoclinazione alveolare da quel lato. 

il cross bite bilaterale di bambini con succhiamento è accompagnato dalla presenza di un morso aperto anteriore, endoalveolia posteriore e deficit basale trasversale del mascellare.

Il morso crociato dei respiratori orali è spesso poco definito e comunque accompagnato da altri segni tipici della facies linfatica. Il palato è ogivale e arcata a forma di “V” con endoalveolia dei settori posteriori.

5. RITENZIONE DEI CANINI SUPERIORI

Se i canini sono impattati per mancanza di spazio in arcata l’espansione può risolvere il problema. Se un canino non ha spazio per scendere perché l’arcata è stretta è inutile mettere una molla per aumentare lo spazio se prima non aumentiamo le dimensioni trasversali.

TIPI DI ESPANSIONE

 le due grandi categorie di espansori sono:

1. LENTA; la posso ottenere con tanti apparecchi e modalità.
2. RAPIDA; tramite l’espansore rapido del palato.

• Nei pz sotto i 10 anni di età (anche se è meglio guardare lo stadio di crescita piuttosto che l’età anagrafica, dipende dal bambino) molti apparecchi ottengono la distrazione della sutura palatina mediana con allontanamento in senso trasversale delle due metà del palato. In questi pz posso ottenere la distrazione della sutura con:
  • apparecchiature mobili con viti di espansione centrali ruotate via via dai genitori (sono efficaci ma più lente). 
  • apparecchiature fisse che non hanno un sistema di viti. 

Quindi nei bambini sotto i 10 anni sia l’espansione lenta che quella rapida hanno lo stesso effetto, anche se la rapida ha dei vantaggi. in questi bambini molte apparecchiature ottengono lo stesso effetto.

• Nei pazienti sopra i 10 anni di età quella lenta è usata per problemi dentoalveolari mentre per problemi scheletrici devo usare quella rapida (quella lenta non ha effetti scheletrici).

Quindi per la scelta del tipo di espansore classifichiamo i pazienti in base all’età:

• Bambini: è indifferente se rapida o lenta
• Bambini prepubere: l’espansore rapido è migliore
• Giovani adulti: si può provare con l’espansore rapido ma, per l’età del soggetto, sarà più difficile ottenere risultati scheletrici 
• Adulti: l’espansione del palato si ottiene con trattamenti combinati chirurgico- ortodontici sempre con tecnica rapida. Chirurgicamente si fa una Le Fort I e si apre la sutura palatina mediana; il pz ha già l’espansore rapido palatale. Dopo l’intervento viene attivato l’apparecchio come se la sutura fosse fisiologicamente stimolabile. 

Nei bambini piccoli ed età puberale, preadolescenziale si eseguono 2 attivazioni al giorno, uno la mattina ed uno la sera oppure due la sera. Si può anche ridurre ad 1 forellino al giorno perché la sutura a quell’età è molto distraibile, ma meglio farne 2 al giorno fino a che non compare il diastema. Dopo 3-4mm circa, quindi 14-15 attivazioni, la sutura è sicuramente aperta e a questo punto possiamo continuare con 1 attivazione al giorno da controllare clinicamente. 

Dopo la pubertà iniziano i problemi. Il processo di chiusura della sutura avviene intorno i 18 anni quindi fino a questa età siamo giustificati e motivati a procedere con questa terapia ortopedica, ma dopo è necessario valutare se ricorrere alla chirurgia ortopedica oltre che alla ortodonzia. Soprattutto in soggetti di 17-18 anni, prima di fare un intervento chirurgico, proviamo prima a mettere un espansore: se questi soggetti, andando a girare la chiave, provano molto dolore significa che avremo una risposta unicamente dentale quindi è meglio desistere. Se infatti il paziente ha dolore forte e soprattutto se, dopo diverse attivazioni, il diastema non compare e vediamo che iniziano a comparire inclinazioni dentali allora è l’espansore non sta agendo sulla componente scheletrica.

Negli adulti si può fare ma va controllato lo spessore dell’osso corticale vestibolare, è importante fare attenzione soprattutto quando questa è molto sottile perché si rischiano fenestrazioni a livello dei denti che sono coinvolti nell’apparecchiatura, come primi e secondi molari in particolare nei soggetti iperdivergenti e dolicofacciali. Negli adulti infatti sicuramente l’effetto è più dentale che scheletrico e se l’osso è sottile rischiamo di fare danni. Se abbiamo visi corti e l’osso è spesso possiamo provare. In genere abbiamo uno spessore della corticale minore nei dolicofacciali e maggiore nei brachifacciali e normofacciali. 

ESPANSORA RAPIDO PALATALE

Nella maggior parte dei casi usiamo l’Espansore rapido palatale. Questa apparecchiatura è stata inventata negli ani 70 però è stata realmente introdotta dagli anni 80 grazie agli studi a lungo termine di HAAS. Altra tipologia di espansore rapido è il tipo HYRAX (hanno disegni leggermente diversi).

L’effetto principale è quello di aprire la sutura palatina mediana, quindi l’allontanamento delle due parti che compongono il palato, che si manifesta clinicamente con l’apertura di un diastema interincisivo che spesso spaventa i genitori. Dobbiamo avvisare i genitori che è un bene che avvenga, in quanto è indice dell’efficacia della terapia. Non stiamo agendo sui denti tranne che sugli elementi su cui è messa la banda quindi gli incisivi hanno solo un movimento passivo dato dall’apertura della sutura. Una volta cessata l’attivazione dell’apparecchiatura gli incisivi convergono di nuovo in quanto cessa la tensione che esercitiamo sulle fibre transettali del legamento parodontale, quindi tornano esattamente come prima. Ciò avviene nel periodo di contenzione in cui abbiamo bisogno che si riorganizzi la sutura stessa, con nuova formazione di osso e nuove dimensioni trasverse del palato. Oltre al diastema altri segni di avvenuta distrazione sono (anche se meno importanti) il fatto di non avere un’elevata resistenza ad eseguire le attivazioni ed non avere dolore (se la sutura si frattura invece di distrarsi il dolore si avvertirà bene). 

Oltre che sull’occlusione l’espansione scheletrica in senso trasversale incide anche sulle prime vie aeree, cioè delle coane.

Ciò accade perché l’effetto scheletrico non si localizza solo sulla sutura palatina mediana ma si ripercuote al livello di tutte le suture circumascellari. Questo è molto importante soprattutto nella terapia delle 3 classi in cui dobbiamo stimolare il mascellare in tutte le sue zone di crescita suturale.

L’espansore è l’apparecchio Principe della TERAPIA INTERCETTIVA che consta di un trattamento precoce nei bambini in cui vogliamo risolvere precocemente la malocclusione in modo tale che non assuma caratteristiche più complesse da trattare. Il trattamento deve durare poco (6 mesi/ 1 anno), essere efficacie, dare un risultato che minimizza le conseguenze di quella malocclusione e rimanere stabile.

I vantaggi dell’espansore rapido palatale sono molti:

• apparecchio fisso 
• breve di durata
• vantaggi scheletrici
• miglioramenti respiratori (con aiuto degli otorini)
• ci aiuta nell’allineamento
• ci aiuta nel favorire l’eruzione dei canini
• fondamentale per III classi
• relativamente economico

MECCANISMO DI AZIONE 

La Dott.ssa MELSEN, con i suoi studi autoptici negli anni 70 ha dimostrato l’evoluzione e le caratteristiche delle suture di soggetti dalla nascita all’età adulta. Alla nascita la sutura è rettilinea e man mano che il soggetto cresce questa assume aspetto sinusale fino ad essere più tortuosa con ponti ossei più presenti. Pertanto l’espansione della sutura palatina mediana nei soggetti adulti si ottiene solo per frattura della medesima e non per una effettiva distrazione. 

 In realtà NON è vero che la sutura di tutte le persone vada incontro a un tale sviluppo, infatti studi effettuati successivamente dalla Prof. DI MALTA, hanno dimostrato che in alcuni soggetti la sutura resta per tutta la vita lineare e stimolabile.

Il meccanismo d’azione permette a tale apparecchio di avere un effetto sulla sutura nonostante che il fulcro sia sui denti perché sfrutta il principio di espansione rapida. 

Ad ogni attivazione applico una forza pesante di centinaia di grammi (500-600 grammi) provocando una NECROSI ASETTICA al legamento parodontale. La forza applicata supera di molto il gradiente pressorio dei vasi del legamento parodontale, questi si obliterano e causano la necrosi del tessuto. C’è una fase di IALINIZZAZIONE, ovvero un momento prima che intervengano i macrofagi in cui non avviene né riassorbimento né apposizione di osso quindi il dente non si “sposta”. Nello stesso momento inizia a cedere il punto di minor resistenza, ovvero la sutura palatina mediana, poiché nei soggetti giovani è facilmente distraibile.Quindi se le forze sono pesanti ed applicate velocemente, i denti rimangono inizialmente fermi per circa 15gg per la ialianizzazione e la sutura inizia subito a distrarsi.Passati questi 15 gg devo aver completato la mia distrazione poiché successivamente inizierà la riorganizzazione del legamento parodontale e l’arrivo degli osteoclasti ed osteoblasti e quindi avremo anche il movimento della componente dentale. Alla fine un 50% sarà di apertura della sutura e l’altro 50% di movimento dentale (anche per questo usiamo lo stesso apparecchio sia se vogliamo avere una espansione trasversale basale sia un movimento dentale). 

Dopo un mese avremo: apertura della sutura e movimento dentale.

Una volta cessata l’attivazione della vite, gli osteoblasti sono fondamentali per ricostruire l’osso nel difetto che abbiamo creato a livello della sutura (partendo dai margini della sutura).

Quindi con tale apparecchiatura sono applicate delle forze ORTOPEDICHE che hanno effetto scheletrico principalmente sulla sutura palatina mediana e secondariamente anche sulle suture circum-mascellari. Ci sono poi all’interno della forza ortopedica anche delle forze ortodontiche, dette “forze parassite” che noi non possiamo eliminare.

Gli effetti delle forze ortopediche si risentono, in un soggetto ancora in crescita, in tutte le suture circum-mascellari (reattive) che vengono attivate, anche se gli effetti di distrazione sono più marcati nella sutura palatina mediana. Questo ci aiuterà soprattutto nel caso in cui poi si voglia, come nelle terze classi, avanzare il mascellare superiore.

APERTURA A VENTAGLIO

 Per motivi biomeccanici la zona a contatto con la sutura palatina traversa (quindi la zona a contatto con la base cranica) non ha una apertura parallela dal dietro all’avanti ma ha una apertura a ventaglio, ovvero la zona di massima di apertura è quella anteriore e la zona di minima apertura è posteriore. Questo accade in quanto le resistenze maggiori sono a livello delle suture pterigopalatine, più posteriormente. Il fatto che la sutura si apra più anteriormente che posteriormente ci aiuta, soprattutto in caso di affollamenti e di terze classi (in cui ho morsi crociati o di testa-testa anteriori)a trovare spazio nei settori anteriori.

ANTERO-ROTAZIONE

Aprendo la sutura palatina mediana, il mascellare si muove in avanti e verso il basso, questo è un effetto talvolta positivo e talvolta negativo. Se il mascellare va avanti ma ruota verso il basso, la mandibola risponde ruotando anch’essa verso il basso. Ad esempio se abbiamo un iperdivergente non vogliamo tale effetto perché c’è il rischio di aumentare le dimensioni verticali anteriori inferiori del viso. Comunque per evitare tale rotazione della mandibola possiamo posizionare una mentoniera.

TIPPING

Il centro di resistenze di un dente sul quale applicare una forza per ottenere un movimento puramente traslatorio sarebbe ai 2/3 della radice, ma per evidenti impedimenti anatomici siamo costretti a fare fulcro a livello della corona. Per quanto riusciremmo a rimanere più cervicali possibile la forza applicata risulterà oltre che di una componente traslatoria anche di una “rotatoria”. Guardando l’asse lungo del dente in proiezione mesio-distale, infatti, osserviamo un aumento dell’inclinazione vestibolare della corona. Questo effetto prende il nome di tipping. Questo inizia a evidenziarsi ad attivazioni ultimate, poiché si supera la prima fase di necrosi asettica e di ialinizzazione e anche i denti cominciano a muoversi. Quindi dalla posizione iniziale raggiunta con la sola distrazione ossea arriviamo in una posizione finale data da un accentuarsi dell’inclinazione verso l’esterno dei denti, cioè del tipping.

Per questo motivo noi dobbiamo espandere fino ad un certo punto con la consapevolezza che anche quando smetteremo di girare la vite i denti continuano a muoversi. 

Se possibile cerchiamo di montare l’apparecchio sui denti decidui perché il tipping potrebbe procurare recessioni, perdita di attacco e danni parodontali visto che l’elemento supera la corticale. In questo modo qualsiasi conseguenza negativa ricadrà sui decidui e non sui permanenti. Dobbiamo osservare il biotipo mucoso e scheletrico del soggetto e prendere le dovute accortezze. 

CONTRAZIONE DELL’ARCATA INFERIORE

Se superiormente  l’arcata è contratta e i denti sono inclinati verso l’interno anche nell’inferiore avremo questa condizione (con affollamento). Quindi per risolvere la situazione dobbiamo coordinare le arcate ed espandere anche l’inferiore. Siccome inferiormente una sutura da espandere non c’è, l’unica cosa che possiamo fare è lavorare sull’inclinazione dei denti, spingendoli verso l’esterno con un’apparecchiatura mobile controllata da una vite. Già ad un’espansione superiore consegue una naturale espansione e raddrizzamento inferiore, ma possiamo comunque aiutarla.

2 O 4 BANDE? 

Questo dipende da quanto pensiamo che la sutura sia resistente alla sua distrazione. Se pensiamo che la sutura sia facilmente distraibile bastano 2 bande applicate sui molaretti o sui primi molari, quando necessario si può mettere un goccio di flow nella parte palatale di questi denti in modo da mantenere la struttura più rigida. Con 2 sole bande è anche più facile l’inserimento. In dentizione mista è sempre meglio metterlo su 2 bande.

Quando il soggetto è un po’ più grande ed è già in dentatura permanente bisogna inserire degli elastici separatori un paio di giorni prima per creare spazio tra gli elementi e poter inserire le bande, per farle calzare con facilità.

Mettiamo invece 4 bande quando pensiamo che la resistenza della sutura sia maggiore e quindi abbiamo necessità di controllare al meglio i movimenti negativi provocati dal tipping dentale. Con 4 bande facciamo sì che le forze vengano distribuite su un segmento più ampio, rispetto alle 2, che va dal primo molare al primo premolare. Più è alta la resistenza della sutura, meno questa risponderà e più alti saranno gli effetti dentali. 

Per questo stesso motivo in un soggetto dolicofacciale in cui i tessuti sono abbastanza sottili siamo obbligati comunque a mettere 4 bande per ridurre gli effetti dentali quindi evitare di interferire troppo sul parodonto vestibolare

In alternativa alle 4 bande, nei casi limite, possiamo utilizzare 2 bande con delle estensioni, dei braccetti, dietro ai quarti e delle gocce di composito per rendere tutto più rigido.

FINE TERAPIA

Dobbiamo sempre espandere un pochino di più di quello che ci serve, un po’ perché recidiverà e un po’ perché spesso la terapia prevede successivamente di espandere anche inferiormente. 

Una volta ottenuta l’espansione bisogna tenere l’espansore in situ dai 3 ai 6 mesi, cioè il tempo necessario per l’ossificazione. Possiamo comunque in questo tempo iniziare il bandaggio dei denti quindi iniziare ad allineare la dentatura. A fine trattamento bisogna tenere degli apparecchi di contenzione mobile: per i primi 2-3 mesi notte e giorno, dopo di che solo durante la notte fino ad 1 anno.