Hiv, le sfide del futuro: comorbidità e politerapia

_{Dott. Angelo Ferraro ~ Farmacista – Specialista in Farmacia Ospedaliera
Pubblicazione – ANNO 5 N.42 GENNAIO 2022 – ISSN: 2612/4947}

INTRODUZIONE

A 40 anni dalla scoperta di questa malattia infettiva sono stati fatti molti passi avanti sia sul piano della ricerca che delle cure e una diagnosi precoce oggi può favorire una qualità ed un’aspettativa di vita in media con la popolazione. Ad oggi nel Mondo 38 milioni di persone sono affetti da HIV, ma nonostante non esistono cure specifiche per l’eradicazione dell’infezione da HIV, grazie alle terapie combinate HAART (Highly Active AntiRetroviral Therapy) abbiamo i primi ultrasessantenni. L’HIV (Human immunodeficiency virus) è un virus che attacca e distrugge i linfociti CD4, responsabili della risposta immunitaria dell’organismo. Il sistema immunitario viene indebolito a tal punto che si azzera la risposta contro altri agenti patogeni. La manifestazione clinica è aspecifica in oltre l’80% dei casi, ma dopo circa 1-4 settimane dal contagio possono presentarsi sintomi quali: febbre, eruzione cutanea o rash, gola infiammata e/o candidosi orale, ghiandole gonfie (linfoadenopatie), mal di testa, dolori articolari, dolori muscolari. 

E’ importante sottolineare che la presenza di questi sintomi, in assenza di un test specifico per HIV, non è sufficiente per diagnosticare un’infezione in corso; in altri casi l’infezione primaria acuta può decorrere in maniera completamente asintomatica. Pertanto se si sono avuti comportamenti a rischio e per sapere se si è stati contagiati dall’HIV è sufficiente sottoporsi al test specifico che si esegue attraverso un normale prelievo di sangue. In Italia la Legge 135 del giugno 1990 garantisce che il test per l’HIV viene eseguito con il consenso della persona interessata ed in forma anonima.

VIE DI TRASMISSIONE 

Esistono tre diverse vie di trasmissione dell’HIV: 

-la via ematica: attraverso siringhe o trasfusioni di sangue infetto; 

-la via materno-fetale (definita trasmissione verticale) può avvenire durante la gravidanza, durante il parto o con l’allattamento; questo rischio è ridotto notevolmente grazie alla somministrazione di un farmaco antivirale alla madre durante la gravidanza e al neonato nelle prime sei settimane di vita;

-la via sessuale: rappresenta la modalità di trasmissione più diffusa dell’infezione da HIV. I rapporti sessuali sia eterosessuali che omosessuali, non protetti dal preservativo, favoriscono la trasmissione del virus. Il contagio avviene attraverso il contatto con liquidi biologici infetti quali secrezioni

vaginali, liquido pre-eiaculatorio, sperma, sangue e con le mucose.

L’Aids (Acquired immune deficiency sindrome), invece, identifica uno stadio clinico avanzato dell’infezione da Hiv. È una condizione che può manifestarsi nelle persone con HIV anche diversi anni dopo aver contratto l’infezione, quando le cellule CD4 del sistema immunitario si riducono drasticamente e l’organismo perde la sua capacità di combattere anche le infezioni più comuni (infezioni da batteri, virus, funghi). Le evidenze scientifiche dicono che le prospettive di vita per chi oggi scopre di avere l’Hiv ed entra subito in terapia sono simili a chi non ha l’Hiv. La terapia che da almeno 6 mesi mantiene persistentemente la carica virale (cioe la quantita di virus presente nel sangue/secrezioni) a livelli non misurabili rende altresi nulla la possibilita di trasmettere il virus ad altri. Numerosi sono gli interventi atti a prevenire la diffusione e il contagio sia a livello internazionale che nazionale. Infatti in Italia il Piano Nazionale di interventi contro l’Hiv e Aids (PNAIDS) rappresenta il documento programmatico finalizzato a contrastare la diffusione dell’infezione da Hiv. Previsto dalla Legge 135/90, il piano contempla l’attuazione di interventi di carattere pluriennale riguardanti la prevenzione, l’informazione, la ricerca, l’assistenza e la cura, la sorveglianza epidemiologica e il sostegno dell’attivita del volontariato. Il PNAIDS è stato redatto da un gruppo di lavoro di eaperti ed ha acquisito il parere favorevole dal Consiglio Superiore di Sanita, approvato nella Conferenza Stato-Regioni il 26 ottobre 2017.

DATI EPIDEMIOLOGICI

In Italia l’incidenza di nuove diagnosi di HIV è in continua diminuzione dal 2012, le incidenze piu alte sono state registrate in Lazio e Lombardia. Le persone che hanno scoperto di essere HIV positive nel 2019 sono maschi nel 80% dei casi. L’eta mediana è di 40 anni per i maschi e 39 anni per le femmine, le nuove diagnosi di infezione da HIV sono attribuibili principalmente a rapporti sessuali non protetti, che costituiscono l’84,5% di tutte le segnalazioni.

TRATTAMENTI FARMACOLOGICI

Le classi di farmaci che inibiscono l’ingresso e la replicazione all’interno della cellula umana del virus dell’HIV disponibili in commercio sono:

• inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa: inibiscono in maniera competitiva l’enzima trascrittasi inversa di HIV, interrompendo la sintesi delle catene di DNA.
• inibitori nucleotidici della trascrittasi inversa: inibiscono l’enzima virale con meccanismo analogo agli inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa.
• inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa: legano direttamente l’enzima.
• inibitori delle proteasi (Protease Inhibitors, PI): inibiscono la proteasi virale, enzima cruciale per l’attivazione di alcune proteine all’interno dei virus di recente produzione. Il risultato consiste in virus difettosi e immaturi che non infettano nuove cellule.
• inibitori di entrata, inclusivi degli inibitori della fusione della membrana virale e cellulare, interferiscono con il legame di HIV al recettore primario, CD4+ e/o ai co-recettori 
• inibitori post-attaccamento si legano al recettore CD4 e impediscono all’HIV (che si lega anch’esso al recettore CD4) di entrare nella cellula.
• inibitori dell’integrasi prevengono l’integrazione del DNA provirale nel DNA umano.
• inibitori dell’adesione impediscono all’HIV di legarsi alle cellule T e ad altre cellule del sistema immunitario dell’ospite, impedendo così al virus di penetrare in queste cellule. 

IMPORTANTI NOVITA’ TERAPEUTICHE

Lo scorso anno nell’Unione Europea sono stati approvati i primi farmaci long acting per il trattamento dell’HIV, ovvero farmaci con una lunga emivita che rimangono in circolo nell’organismo più a lungo prima di essere metabolizzati e smaltiti. Due sono i farmaci antiretrovirali disponibili che possono essere somministrati con un’iniezione intramuscolo ogni due mesi, migliorando ancor di più la compliance dei pazienti ed eliminando la necessità di assumere quotidianamente compresse per via orale. Grazie a questi trattamenti si è riusciti a rendere “cronica” una malattia che prima seppur in progressione lenta ma era inevitabilmente fatale. Questo grande successo della medicina moderna ha portato, infatti, ad un cambiamento radicale nell’approccio del clinico a questa malattia. 

COMORBIDITA’ & POLITERAPIA….un futuro presente!

La preoccupazione principale non è più la soppressione virologica duratura nel tempo, ma la sfida ad oggi è rappresentata dall’affronto di una condizione di maggior fragilità (“frailty”) che l’invecchiamento dei pazienti HIV-positivi porta con se. Da qui nasce l’importanza di saper conoscere e gestire clinicamente quelle comorbosità, che oggi sono riconosciute come “patologie non-infettive associate alla infezione da HIV”, la cui incidenza è piu frequente rispetto alla popolazione generale (ad es. ipertensione arteriosa, diabete mellito, dislipidemia, neoplasie, epatiti virali ecc.). Ciò rende necessaria l’integrazione prescrittiva di altri farmaci complicando il management dei pazienti HIV positivi. Da qui deriva l’importanza di conoscere le possibili interazioni tra le differenti molecole e scegliere le combinazioni piu note. Talvolta, pero, e indispensabile associare piu farmaci contemporaneamente, determinando un rischio elevato di inappropriatezza prescrittiva oltre che interazioni clinicamente rilevanti tra i farmaci con conseguenze potenzialmente gravi per la salute del paziente. Pertanto negli ultimi anni le interazioni farmacologiche, la valutazione dei farmaci potenzialmente inappropriati e la deprescrizione ha guadagnato l’attenzione come mezzo per razionalizzare l’uso dei farmaci. 

INTERAZIONI FARMACOLOGICHE 

Nel contesto della polifarmacia, le interazioni fra antiretrovirali e i farmaci impiegati per le comorbidità rappresentano un fattore molto importante nell’esito clinico infatti possono aumentarne o diminuirne l’efficacia. Le combinazioni farmacologiche spesso incrementano il rischio che ciascun farmaco possa provocare effetti avversi. Questo perché il farmaco interagisce con:

•  Un altro farmaco assunto dal paziente (interazione tra farmaci);
•  Alimenti, bevande o integratori consumati dal paziente, interazione farmaco-nutriente, ad esempio il Succo di pompelmo e l’Erba di San Giovanni;
•  Un’altra patologia dalla quale è affetto il paziente (interazione farmaco-patologia). 

Le interazioni possono 

•  Aumentare le azioni di uno o più farmaci, causando tossicità o effetti collaterali;
•  Diminuire le azioni di uno o più farmaci, provocando il fallimento del trattamento.

CONCLUSIONI

Pertanto individuare le potenziali interazioni farmacologiche dei farmaci prescritti in politerapia, rappresenta per il clinico un ottimo strumento per il processo decisionale. Infatti la definizione di schemi terapeutici personalizzati per ogni singolo paziente ci consente di ridurre l’incidenza di eventi avversi legati alla terapia farmacologia antiretrovirale e non, pur mantenendo un’adeguata risposta terapeutica ad entrambe. Grazie al tailoring dei trattamenti per singolo paziente, inoltre, si ottiene cosi anche un contenimento della spesa sanitaria nazionale.