Disturbi sensoriali e demenze: ci sono correlazioni?

Dott.ssa Valentina Volo ~ Psicologa dell’area Neuropsicologica
Pubblicazione – ANNO 4 N.35 MAGGIO 2021 – ISSN: 2612/4947

La diagnosi di demenza

Quando si parla di demenza ci si riferisce alla perdita delle funzioni cognitive, come memoria e altre abilità (parlare, muoversi, pensare e ragionare, riconoscere ed orientarsi) ed è una condizione così severa da interferire con in modo significativo con le attività lavorative, sociali, relazionali e con la qualità della vita.

Una condizione precedente alla diagnosi di demenza, posta al limite tra l’invecchiamento normale e gli inizi di una vera e propria patologia è definibile “disturbo cognitivo lieve” (Mild Cognitive Impairment, MCI), il quale è caratterizzato principalmente da un più lieve deterioramento della memoria con risparmio di altri domini cognitivi, non inficia sull’autonomia quotidiana.

Al fine di effettuare una corretta diagnosi e quindi di individuare la tipologia di MCI o, nei casi più gravi, di demenza è necessario analizzare almeno tre aspetti principali:

1. Deficit cognitivi riportati dal paziente stesso e/o dai caregivers
2. Esami strumentali indaganti gli eventuali cambiamenti morfologici e strumentali
3. Cambiamenti comportamentali

La concomitanza di questi tre aspetti determina, oltre che un cambiamento cognitivo nelle prestazioni del soggetto anche un cambiamento, spesso più invalidante, a livello sociale e di qualità di vita.

Spesso però, questa nuova condizione neurocognitiva è accompagnata anche da difficoltà sensoriali, quali ad esempio l’ipoacusia o l’ipovisione.

In molti casi infatti le prime manifestazioni dell’età che avanza sono proprio riscontrabili a livello sensoriale con una perdita, lenta e progressiva, principalmente di due sensi, non sempre in concomitanza: la vista e l’udito.

Ipoacusia: Manifestazioni cliniche, diagnosi e trattamento

Durante l’invecchiamento, sia esso normale che patologico, è frequente osservare una progressiva riduzione dell’abilità uditiva. Si conta infatti che circa il 40% dei soggetti sopra i 65 anni cominciano a manifestare queste difficoltà, percentuale che cresce notevolmente (circa 80%) se si considerano invece i soggetti in terza età.

Nella società contemporanea la comunicazione svolge un ruolo fondamentale, è quindi immediato pensare quanto la perdita uditiva correlata all’età infici profondamente la comunicazione verbale, che a sua volta interferisce negativamente nelle relazioni interpersonali con una conseguente notevole riduzione della qualità della vita.

Quando si parla di sordità legata all’ètà, o di presbiacusia, ci si riferisce a una tipologia di ipoacusia neurosensoriale, la qualefa riferimento a due problemi distinti: una perdita (sensoriale) legata all’orecchio interno o coclea e una perdita (neurale) che coinvolge il nervo uditivo, anche se comunque le ipotesi eziopatogenetiche sono diverse e non sempre in accordo tra loro.

È bene ricordare che è possibile che il deficit sia solo monolaterale oppure bilaterale.

Le manifestazioni cliniche dell’ipoacusia neurosensoriale sono:

• Recruitment, che consiste nella distorsione dell’intensità del suono a partire dalla minima soglia uditiva
• Percezione di suoni ovattati
• Difficoltà a seguire la conversazione in ambiente rumoroso, peggiorata dalla conservazione dei toni gravi, che contribuisce ad esaltare la percezione del rumore di fondo ambientale
• Necessità che l’interlocutore parli in modo più lento, scandito e a un volume più alto

Tutte queste manifestazioni si traducono in difficoltà per il soggetto anziano: relazionarsi con i propri cari e con il mondo esterno diventa difficile e talvolta pericoloso a causa di fraintendimenti o di situazioni che possono metterlo a rischio (es. attraversare la strada).

Diventano quindi molto frequenti fenomeni di isolamento, dipendenza e frustrazione, aggravati dalla scarsa percezione che hanno gli anziani di questa situazione, a cui consegue una bassa compliance nell’attuazione delle metodiche riabilitative, quali ad esempio le protesi. Questo aspetto non è per niente banale e scontato perché spesso l’attribuire questa condizione (che ricordiamo essere progressiva, quindi difficile da delineare) semplicemente all’età che avanza porta a sottostimarne la gravità.

Le capacità verbali e uditive possono essere aggravate anche dalla possibile coesistenza di patologie, molto comuni in età avanzata, di tipo vascolare o degenerativo (es. ictus o Malattia di Alzheimer).

Considerando quindi che queste difficoltà puramente uditive sono spesso in concomitanza con altre condizioni patologiche critiche insorte con l’avanzare dell’età, esse vanno a sommarsi a problemi di concentrazione, di attenzione e di memoria, tipiche del declino cognitivo. 

Non bisogna però tralasciare anche le difficoltà di comprensione: il mascheramento in frequenza e nel tempo, tipico della presbiacusia, tende a ridurre il contrasto temporale e spettrale, fondamentale per il mantenimento del contenuto informativo della voce, di conseguenza il soggetto presenterà una discrepanza tra la capacità di udire i suoni e quella di comprenderli, specialmente in ambienti rumorosi.

Al fine di effettuare una corretta diagnosi per ipoacusia esistono diversi test strumentali fondamentali soprattutto per la protesizzazione acustica, ma anche questionari con lo scopo di indagare le difficoltà nelle diverse condizioni di ascolto e il grado di motivazione al superamento di queste, approfondendo gli stili di vita e le relazioni del soggetto.

Ipovisione: Manifestazioni cliniche, diagnosi e trattamento

Per ipovisione si intende una condizione di ridotta capacità visiva, bilaterale ed irreversibile, tale da condizionare ed invalidare l’autonomia dell’individuo. Un soggetto ipovedente quindi ha un livello di capacità visiva insufficiente per svolgere le attività quotidiane.

Come per l’apparato acustico, anche l’occhio presenta le sue complessità strutturali e funzionali, sono quindi molteplici le patologie ad esso legate (di natura e manifestazione diversa). In termini generali, comunque, potremmo individuare come causa dell’ipovisione una menomazione o un’alterazione agli organi, alle strutture o alle funzioni riguardanti la vista.

La classificazione dei deficit visivi va dall’ipovisione, con una riduzione delle proprie capacità visive con un visus inferiore ai 3/10 ed un residuo perimetrico binoculare inferiore al 60%, fino alla cecità totale.

Tutte le patologie a carico dall’apparato visivo, dagli annessi alle vie visive e dall’area corticale visiva, possono essere responsabili di disabilità visiva (la cataratta al momento è la causa principale di disabilità). Queste condizioni sono accompagnate, con l’avanzare dell’età, da fenomeni fisiologici di deterioramento che influiscono sulla funzionalità di questi organi.

Dal punto di vista funzionale è possibile identificare tre tipologie di ipovisione: 

• ipovisione centrale (compromissione soprattutto della funzione all’area maculare, es. maculopatie)
• ipovisione periferica (es. patologie del nervo ottico come il glaucoma riducono la percezione del campo visivo) 
• ipovisione mista

Se l’ipoacusia viene definita una “malattia silenziosa” che spesso l’anziano tende a mascherare con meccanismi di compenso, l’ipovisione risulta fin da subito molto più invalidante, sviluppandosi in maniera bilaterale. I meccanismi di compensazione si attuano più difficilmente e compaiono da subito la perdita di autonomia, di operatività, gli atteggiamenti di dipendenza, di insicurezza e di rinuncia sviluppando anche in questo caso un atteggiamento di isolamento, di ansia e di depressione che gravano sulla qualità di vita dell’anziano e dei caregivers.

Inoltre, la distorsione sensoriale che ne deriva può condurre anche alla percezione di realtà che non esistono, configurando quadri di allucinazione che possono mettere in pericolo l’anziano.

Ulteriori situazioni di pericolo sono date anche dai deficit percettivi che ne conseguono, quali ad esempio erroneo posizionamento degli arti durante la deambulazione o la distorsione percettiva delle distanze.

Le manifestazioni principali dell’ipovisione sono infatti:

• Riduzione della sensibilità ai contrasti
• Riduzione della percezione delle immagini rispetto al contesto e dei colori
• Riduzione della percezione del movimento, delle distanze e della profondità
• Ridotto assorbimento della luce e facilità di abbagliamento

Nel caso dell’ipovisione la compliance nell’attuazione delle metodiche riabilitative è maggiore, essendo il disturbo più invalidante anche se questo non significa che la nuova condizione di vita sia accettata facilmente, ecco perchè, come nell’ipoacusia, è fondamentale l’intervento psicologico e riabilitativo mirato a superare l’iniziale stato depressivo e ad “imparare” a convivere con la disabilità. 

Tutti questi interventi sono fondamentali per accrescere la motivazione in persone che, non dimentichiamolo, spesso presentano ulteriori comorbilità altrettanto invalidanti.

In entrambi i casi, ipovisione e ipoacusia, dopo la valutazione eseguita dagli specialisti si procede a livello funzionale con la riabilitazione protesica più adeguata, prima di passare a considerare le implicazioni cognitive e psicologiche.

Deficit sensoriali: correlati neurocognitivi con le demenze

È fondamentale distinguere tra invecchiamento e decadimento cognitivo: può infatti esistere un affievolimento della capacità mnesica che non viene considerata patologica e che non tende a peggiorare col tempo. Il decadimento cognitivo, individuabile come MCI o, negli stadi avanzati, determinato dalla demenza, è invece un fenomeno progressivo caratterizzato da alterazioni anatomo-patologiche precise e che ha un substrato fisiopatologico ben individuato.

Durante l’invecchiamento, sia esso sano che, soprattutto, nel caso di quello patologico aumenta il consumo di risorse cognitive. 

Nel dettaglio, ad esempio: 

• Diminuisce la plasticità cerebrale, tipico del declino dello schema “sviluppo-culmine-decadimento” delle nostre abilità cognitive
• Si incrementa, di conseguenza, il carico cognitivo per compensare e far fronte alle difficoltà
• L’isolamento e le manifestazioni psicologiche portano ad una riduzione degli stimoli ambientali che influisce negativamente sugli altri due aspetti
• Diminuisce la memoria di lavoro e le abilità di processamento, rendendo più complesse anche le attività quotidiane
• Diminuisce l’attenzione e le abilità di usare il contesto linguistico

Il decadimento di queste abilità cognitive influenza oltre che la prestazione del soggetto anche i cambiamenti morfologici del cervello e viceversa.

Nello specifico, quando parliamo di udito il discorso si complica. È infatti difficile e riduttivo localizzare le abilità uditive perché quando ascoltiamo una parola non si attiva soltanto la corteccia uditiva, necessaria per “sentire”, ma si attivano in contemporanea innumerevoli aree deputate alla “comprensione” che si collegano tra loro mediante il significato della parola da un punto di vista quindi semantico o cognitivo. 

Uno stimolo uditivo non è semplicemente un’informazione ascoltata e, forse, compresa, ma attiva nel cervello innumerevoli altri significati aumentandone l’impatto cognitivo. 

Ad esempio, quando udiamo la parola “mamma” si attiva la corteccia uditiva, necessaria appunto al sentire, ma in contemporanea questa accende sensazioni, ricordi e vari collegamenti culturali che attivano diverse zone cerebrali, quali ad esempio i lobi temporali o l’amigdala.

L’aspetto interessante della percezione uditiva è che vale anche la relazione opposta, ossia anche i processi cognitivi possono influire sulla percezione del suono.

Questa considerazione è fondamentale ai fini diagnostici perché oltre all’utilizzo dell’audiogramma che misura l’udibilità, diventa indispensabile valutare anche l’intelligibilità del parlato così da approfondire due aspetti importanti: quelli dell’elaborazione uditiva nel sistema nervoso centrale e quelli cognitivi come ad esempio la memoria di lavoro.

Basti pensare che, come confermano recenti ricerche, il legame tra cervello e ascolto è così tanto stretto che in una situazione di rumore la capacità di comprendere il parlato sia prima influenzata dagli elementi cognitivi (quali appunto la MdL o l’elaborazione a livello centrale) e solo dopo dall’effettiva capacità uditiva.

Questo dimostra che il legame oltre ad essere molto stretto è anche bidirezionale perché se lo stimolo uditivo è importante per attivare tutta la corteccia cerebrale, i processi cognitivi sono importanti per influenzare il “come” si sente.

Questo dispendio di energie e di lavoro mentale è ulteriormente influenzato dai cambiamenti morfologici cerebrali che si verificano durante l’invecchiamento e che, come si è preso in esame prima, sono a loro volta influenzati e determinati dal calo dell’udito, come se si creasse una sorta di circolo vizioso. 

Questo aspetto è stato preso in considerazione da uno studio longitudinale che ha dimostrato come il deficit uditivo si accompagni a un’accelerazione dell’atrofia cerebrale, con una riduzione sensibile del volume cerebrale complessivo e una più marcata riduzione nelle zone del giro temporale superiore, mediano e inferiore (critiche per l’elaborazione uditiva) oltre che coinvolgere anche numerose altre capacità cognitive.

Inoltre, la ridotta stimolazione sonora del cervello determina una più rapida perdita dei compensi cognitivi e una ridotta connettività cerebrale, fenomeno alla base della perdita della riserva cognitiva. 

La conseguenza che comporta tutto ciò è un carico cognitivo costantemente elevato che riduce la quota di risorse cerebrali a disposizione per l’elaborazione di tutti gli altri dati.

Anche l’isolamento sociale, e la conseguente riduzione della qualità di vita, potrebbero influenzare il legame tra alterazioni cerebrali e perdita uditiva. La solitudine, il ritiro sociale e il conseguente stato depressivo infatti sono considerati dei fattori di rischio per i disturbi cognitivi.

Anche nei casi in cui l’invecchiamento procede senza diagnosi di demenza il calo dell’udito è comunque correlato a una funzionalità cognitiva più scarsa. A conferma di ciò, l’epidemiologo Lin (2011) ha testato per dodici anni oltre 600 anziani senza un’iniziale diagnosi di demenza che si erano sottoposti a un test audiometrico.

L’interessante scoperta che ha portato questo studio è stata che un deficit uditivo lieve, moderato o grave si associava a un rischio di deterioramento cognitivo rispettivamente di due, tre e cinque volte più elevato rispetto a quello di chi non aveva problemi di udito. La correlazione resta anche tenendo conto di altri fattori di rischio, dall’età al sesso, dalla presenza di diabete all’ipertensione (segno particolarmente forte).

Le considerazioni fatte finora possono essere estese anche ai deficit visivi, in quanto anche in quei casi lo sforzo per compensare l’abilità persa è maggiore, il carico cognitivo non sempre riesce a compensare adeguatamente e il calo prestazionale diventa facilmente misurabile. Anche la vista, infatti, è sostenuta, e sostiene, diversi processi cognitivi fondamentali quali ad esempio la percezione, senza la quale avremmo serie difficoltà a muoverci nello spazio, questo comporta non solo un calo cognitivo ma, come si sottolineava prima, anche un calo di qualità di vita. L’ipoacusico non si relaziona con gli altri perché non ci riesce più, l’ipovedente non si relaziona con gli altri perché magari ha difficoltà a muoversi: l’influenza dell’isolamento e il peggioramento della qualità di vita sono, purtroppo, medesimi.

Alla luce di quanto è emerso quindi, oltre a poter confermare lo stretto legame tra deficit sensoriali e deterioramento cognitivo, possiamo anche affermare che più gli interventi riabilitativi (con una corretta diagnosi e successivamente con la prescrizione di protesi adeguate) sono tempestivi più si potrebbe rallentare se non evitare l’insorgere della demenza.

L’uso di protesi adeguate infatti, oltre che migliorare la qualità di vita dei soggetti, influisce anche sulla performance cognitiva, andando ad intervenire, se prescritte tempestivamente, su quello che prima abbiamo definito come una sorta di circolo vizioso.

Intervento neuropsicologico: la stimolazione sensoriale

L’intervento neuropsicologico risulta fondamentale, soprattutto a fronte del legame tra i deficit sensoriali e le demenze, ma è secondario, ovviamente, a una corretta diagnosi di tale difficoltà da parte degli specialisti.

Una volta individuato il problema ed effettuata la riabilitazione protesica, si può procedere con una valutazione cognitiva volta ad indagare quali degli aspetti cognitivi sopracitati cominciano a risultare deficitari e quali invece rimangono come punti di forza su cui lavorare per compensare le abilità deficitarie.

Ricordiamo infatti che una valutazione neuropsicologica per essere corretta deve tenere conto di tutti gli aspetti, sia quelli primari che riguardano il soggetto e le difficoltà da lui riportate, che quelli secondari come il setting adeguato. Se, infatti, ci si trova davanti a un paziente che ha, o si presume possa avere, deficit sensoriali non si deve sottovalutare ad esempio la corretta illuminazione e insonorizzazione della stanza dove si svolge la valutazione. O ancora, assicurarsi che il paziente metta le protesi e che siano accese (nel caso di quelle acustiche) e pulite (nel caso di quelle visive). 

Come è stato ribadito in precedenza, il senso è l’ultimo stadio, viene prima la comprensione e l’elaborazione degli stimoli che dev’essere facilitata con questi piccoli accorgimenti.

Considerati tutti questi aspetti ed effettuata una prima valutazione si può procedere con il trattamento.

Negli stadi iniziali si può puntare a potenziare tutte le funzioni che possano compensare il deficit sensoriale fornendo anche sostegni e strumenti di supporto che vanno dai piccoli accorgimenti come leggere testi con caratteri più grandi oppure facilitare la conversazione lavorando sui turni così da evitare il rumore e l’accavallarsi di informazioni.

Negli stadi più avanzati, quando i deficit sensoriali sono ormai accompagnati anche dalla demenza si potrebbe proporre la stimolazione sensoriale.

Questo tipo di trattamento risulta efficace negli stadi avanzati perché va ad utilizzare e a stimolare i sensi, non deficitari, e non necessità di abilità cognitive che a questo stadio risulterebbero residue.

Il trattamento infatti avviene in un ambiente multisensoriale, in cui vista, tatto, udito, olfatto e gusto sono stimolati a tal punto da permette di “raggiungere” le memorie più profonde, le emozioni e i ricordi relativi al sé e alla propria vita. 

Questa stimolazione produce un effetto calmante, stimolante e rilassante in quei pazienti in cui i disturbi comportamentali, sommati ai deficit cognitivi, spesso sono difficili da gestire.

Conclusioni

Da quanto è stato preso in esame emerge un chiaro e stretto legame tra l’insorgenza di deficit sensoriali e il declino cognitivo. L’uno influenza l’altro, condizionando tutti gli aspetti di vita quotidiana e determinando cambiamenti non sempre facili da accettare.

L’accettazione del nuovo stato di disabilita è infatti il primo fondamentale passo per riappropriarsi della propria autonomia e per “difendere” il più possibile il proprio cervello dall’influenza negativa di queste patologie “silenziose”.

Anche l’utilizzo di protesi risulta fondamentale nel progredire dell’invecchiamento patologico che, accompagnato dalla stimolazione neurocognitiva, può essere notevolmente rallentato.

Come ci ricorda lo studio di Houston del 2006 sulle demenze e i deficit sensoriali, le accortezze per facilitare l’accettazione e la riabilitazione sono poche ma fondamentali.

Si va dalla semplice manutenzione delle protesi, alla rassicurazione spiegando alla persona con demenza cosa sta succedendo (soprattutto nei casi in cui i deficit sensoriali sfociano in allucinazioni).

Bibliografia

E. Balestrazzi e R. Fasciani (2009): “Le patologie che generano disabilità visive in età senile” in “L’anziano disabile visivo” XIV Convegno L’occhio della Mente- Genova 2009

E. Covelli, C. Filippi, L. Volpini, S. Tarentini, V. Marrone, S. Monini, M. Barbara (2015): “La presbiacusia: problematiche, diagnosi e opzioni riabilitative” G Gerontol 2015;63:156-164

G. Cossu (2011): “La valutazione neuropsicologica nelle ipoacusie preverbali”. Acta Phon. Lat., 33, 1-2, 2011, pp. 234-257

E. Delfino (2009): “Problematiche psicologiche dell’anziano disabile visivo” in“L’anziano disabile visivo” XIV Convegno L’occhio della Mente- Genova 2009

E. P. Helzner, M. Laureyns, C. Marra, G. Paludetti, S. Pecorelli, A. Peracino (2017): “Il cervello in ascolto. Lo stretto intreccio tra udito e abilità cognitive”. Consensus Paper 2017

A. Houston (2006): “Demenza e sensory challenge”

Fr. Lin. et al.(2011): “Hearing loss and incident dementia”. Archives of Neurology (2011) 68:214-220

Fr. Lin et al. (2014): “Association of hearing impairment with brain volume changes in older adults”. Neuroimage (2014) 90:84-92

T. Lunner (2003): “Cognitive function in relation to hearing aid use.” International Journal of audiology (2003) 42:S49-S58. 

P. Odetti (2009): “Patologie sensoriali e cognitive in età senile” in “L’anziano disabile visivo” XIV Convegno L’occhio della Mente- Genova 2009

A.Shukla, M. Harper, E. Pedersen, A. Goman,J. Suen, C. Price, J. Applebaum, M. Hoyer, F. R. Lin, N.S. Reed (2020): “Hearing Loss, Loneliness, and Social Isolation: A Systematic Review” Otolaryngology–Head and Neck Surgery 1-12 

J. A. Staal (2012) “Functional analytic multisensroy environmental therapy for people with dementia.” Int J Alzheimers Dis.;

J. C. Van Weert, A. M. Van Dulmen, P. M. Spreeuwenberg, M.W. Ribbe,J.M. Bensing (2005): “Behavioral and Mood Effects of Snoezelen Integrated into 24-Hour Dementia Care” J Am Geriatr Soc Jan, 53 (1):24 – 33